在工地上意外受伤,这种情况保险公司能否拒赔?

  • 2023/12/8 13:52:35

导读:工人在工地务工过程中意外受伤的事件经常发生,用工单位往往会为工人投保团体意外险来保障弥补工人受伤后的损失。


工人在工地务工过程中意外受伤的事件经常发生,用工单位往往会为工人投保团体意外险来保障弥补工人受伤后的损失。近日,芜湖市鸠江区人民法院审理了这样一起案件,伤者与保险公司就是否理赔各执一词。

在工地上意外受伤,这种情况保险公司能否拒赔?


案情简介

某置业有限公司为芜湖2004宗地西湾花园项目工程的建设单位。2020年12月6日,某置业有限公司为芜湖2004宗地西湾花园项目在某保险公司投保主险建筑施工人员团体意外伤害保险、附加险意外伤害医疗、住院津贴,每人保险金额依次分别150万元、10万元、100元/天,保险期间自2020年12月7日零时起至2023年3月3日二十四时止。被保险人人数为200人。2021年5月28日,某置业有限公司工作人员向保险公司报案,称工人曹某不慎被机器压伤右手,2021年10月11日,保险公司向曹某支付了意外险医疗费7634元,含意外住院津贴1100元。2022年3月10日,曹某向保险公司申请理赔,保险公司以曹某索赔依据不足、未依据《人身保险伤残评定标准》进行鉴定为由拒绝理赔

2021年5月28日上午,曹某在该项目施工过程中,钢筋折弯机突然停止运转,曹某用手去拿钢筋时,折弯机又恢复运转,导致曹某右手受伤。安徽广济司法鉴定所根据曹某的申请于2021年12月8日作出司法鉴定意见书,经鉴定,1.曹某右手示中、远节毁损伤,现遗有手功能丧失分值达15分,伤残等级评定为十级。2.结合其目前伤情,评定其自受伤之日起酌情给予误工期90日、护理期60日、营养期60日。

案件审理过程中,经保险公司申请,法院委托安徽天正司法鉴定中心按照《人身保险伤残评定标准》对曹某的伤残等级进行重新鉴定。该鉴定中心于2023年6月16日出具鉴定意见:被鉴定人曹某因外伤致右手示指中、远节毁损伤,经治疗目前遗有双手丧失功能为6.1%,未构成《人身保险伤残评定标准》规定的相应的伤残等级。

法院判决

法院经审理认为,保险公司依据《中国人寿财产保险股份有限公司建筑施工人员团体意外伤害保险条款》中约定的《人身保险伤残评定标准》,系保险行业标准,该标准与《人体损伤致残程度分级》评定的伤残等级并不完全对应,明显限制了人身伤残的范围,减轻了保险人的责任,《中华人民共和国保险法》第十七条规定:“订立保险合同,采用保险人提供的格式条款的,保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款,保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力”,本案中,人寿财保芜湖公司未就其保险条款中的《人身保险伤残评定标准》(中保协发﹝2013﹞88号)以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示,亦未充分提供证据证明其在投保过程中与投保人就案涉保险合同的适用标准进行释明和详细磋商,因此,保险公司提交的证据不足以证明其履行了明确说明义务,以使投保人明了该保险条款的法律后果,因此,该保险条款的内容对曹某不具有效力,保险公司的主张依据《人身保险伤残评定标准》认定曹某的赔偿主张,法院不予支持。曹某依据《人体损伤致残程度分级》确定的伤残等级主张赔偿,符合法律规定,法院予以采信,判决保险公司支付曹某保险金90266元。该判决经保险公司上诉后,现已生效。

法官说法

保险公司虽在在保险格式条款中约定按《人身保险伤残评定标准》确定伤者的伤残等级及进而确定保险公司赔付责任的内容,但此属免除保险人责任的条款,保险公司应于签订合同时向投保人就此提示或明确说明,否则此相关约定内容并无效力。保险公司依据该种约定拒绝理赔,没有依据。

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